ثبت نام اولیه سال ۱۴۰۴

اطلاعات فردی

0

1

نام*

2

نام خانوادگی*

3

کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید

4

شماره دانشجویی*

5

تاریخ تولد*

6

جنسیت*

خانم

آقا

7

وضعیت تاهل*

8

مقطع تحصیلی*

9

شماره تلفن همراه*...0939

10

شماره تلفن همراه یکی از والدین*...0913

11

شماره تلفن ثابت منزل*...031

12

شماره تماسی که با آن در شبکه های اجتماعی عضو هستید*...0939

13

اطلاعات گذرنامه

14

وضعیت گذرنامه*

15

تاریخ انقضای گذرنامه*شمسی

16

17

تسلط به زبان عربی*

دارم

ندارم

تا حدودی مسلط هستم

18

آشنایی با کمک های اولیه*

دارم

ندارم

تا حدودی مسلط هستم

19

اطلاعات زیر نزد مسئول ثبت نام محرمانه خواهد ماند

20

آیا به بیماری خاصی مبتلا هستید؟*فقط یکی انتخاب کنید

بله

خیر

21

در صورتی که بیماری زمینه‌ای داری در خصوص آن توضیحاتی ارائه دهید.*در صورتی که این بیماری سبب اختلال در امر سفر می‌شود حتما آن را اعلام نمایید

22

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟*

بله

خیر

23

در صورتی که داروی خاصی مصرف می‌کنید در خصوص آن توضیحاتی ارائه دهید.*حتما دارو های شخصی خود را همراه داشته باشید و قبل از سفر خادم خود را در جریان بگذارید.

24

سابقه سفر

25

تاکنون به کربلا در ایامی غیر از اربعین مشرف شده اید؟*

بله

خیر

26

تاکنون در پیاده روی اربعین شرکت کرده اید؟*

بله

خیر

27

در سالهای گذشته با دانشگاه کاشان در پیاده روی اربعین حضور داشته اید؟*

بله

خیر

28

بارگذاری

29

بارگذاری تصویر کارت دانشجویی*حجم فایل کم تر از 1 مگابایت باشد بارگذاری

30

بارگذاری تصویر صفحه اول گذرنامه*صفحه اول گذرنامه بارگذاری

31

32