ثبت نام اولیه سال ۱۴۰۴

اطلاعات فردی

0

1

نام*

2

نام خانوادگی*

3

کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید

4

کد ملی*

5

شماره دانشجویی*

6

تاریخ تولد*

7

جنسیت*

خانم

آقا

8

وضعیت تاهل*

9

مقطع تحصیلی*

10

شماره تلفن همراه*...0939

11

شماره تلفن همراه یکی از والدین*...0913

12

شماره تلفن ثابت منزل*...031

13

شماره تماسی که با آن در شبکه های اجتماعی عضو هستید*...0939

14

اطلاعات گذرنامه

15

وضعیت گذرنامه*

16

تاریخ انقضای گذرنامه*شمسی

17

18

تسلط به زبان عربی*

دارم

ندارم

تا حدودی مسلط هستم

19

آشنایی با کمک های اولیه*

دارم

ندارم

تا حدودی مسلط هستم

20

اطلاعات زیر نزد مسئول ثبت نام محرمانه خواهد ماند

21

آیا به بیماری خاصی مبتلا هستید؟*فقط یکی انتخاب کنید

بله

خیر

22

در صورتی که بیماری زمینه‌ای داری در خصوص آن توضیحاتی ارائه دهید.*در صورتی که این بیماری سبب اختلال در امر سفر می‌شود حتما آن را اعلام نمایید

23

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟*

بله

خیر

24

در صورتی که داروی خاصی مصرف می‌کنید در خصوص آن توضیحاتی ارائه دهید.*حتما دارو های شخصی خود را همراه داشته باشید و قبل از سفر خادم خود را در جریان بگذارید.

25

سابقه سفر

26

تاکنون به کربلا در ایامی غیر از اربعین مشرف شده اید؟*

بله

خیر

27

تاکنون در پیاده روی اربعین شرکت کرده اید؟*

بله

خیر

28

در سالهای گذشته با دانشگاه کاشان در پیاده روی اربعین حضور داشته اید؟*

بله

خیر

29

بارگذاری

30

بارگذاری تصویر کارت دانشجویی*حجم فایل کم تر از 1 مگابایت باشد بارگذاری

31

بارگذاری تصویر صفحه اول گذرنامه*صفحه اول گذرنامه بارگذاری

32

33